作者导读

很多老人便秘、无力排便、费力解出的大便像羊粪蛋一样——这是一个很特殊的症状，一定不可忽视！一般采用健脾胃的办法，大便就会恢复正常。

本医案中由于患者还有其他病机，所以采用了朱进忠老先生的三焦协调法，把健脾胃、调肝气、温肾阳、祛淤血、清金制木法融为一炉，从而取效。朱进忠的思路非常好使，值得研究。

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老人便秘难受、大便先“羊粪蛋”后软便：脉症互参效果佳

作者：tsp南极

2025.1.17

缘起

之前一位福建的朋友在我这里调脾胃，效果不错。他的脾胃调得差不多了，进入收尾阶段了，正好其母亲因为便秘而困扰，故请我帮忙：

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刻下症状

54岁，女。

每个月要来月经前咽喉会有点疼，来完就不疼了。

平时出汗都正常，运动、做家务就会流汗。

偶尔吃多了会堵在胃下不去。

来月经前头会重重的，特别是左侧，结束就不会。

早上起床偶尔口干。

偶尔心慌。

有一些疲劳乏力。

冬天怕冷。穿少一点就会怕冷，晚上要睡电热毯，衣服穿多就不冷。

大便一般一天2次，前两天拉大便肛门会痛，这两天开始便秘但不会痛，大便像羊粪蛋一样，今天前面是羊屎蛋，后面一直想拉拉不出来，过了1个小时才勉强拉出来，前面像羊粪，后面又偏软。偶尔有便意又拉不干净。（有痔疮）

喝水多小便就多，有时候感觉尿排不干净，夜尿1-2次。

在我的要求下，朋友进行了诊脉，提供信息如下：

左寸右寸沉细，左关中按脉搏会顶到指头（不知道是不是弦），右关沉细，左尺右尺沉取能摸到，右尺更弱一点，供您参考。

补充：

睡眠多梦，半夜要会起夜一次，经常睡不够。

经常来月经前会有点莫名想发火。

老师，再补充下，我妈很容易上火，吃点炸的热的就会口腔溃疡，不吃冷的东西。

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冬天小腿皮肤会干燥如同鱼鳞：

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辨证

由于这位朋友是中医药大学的研究生，所以我才会让他提供脉诊。专业人士的脉诊才有用。非专业人士提供的脉诊基本上都是误导作用，没有什么参考价值。

我先把症状看了一遍，看完了之后再看脉象描述，发现症状与脉象提示的病机是几乎一致的，因此我可以确信这位朋友把脉是非常准确的：

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由于朋友是中医药大学的学生，所以我处方之后把大体思路讲了一下，供其参考：

冬天怕冷、加衣服被子可以减轻——这是阳气不足的表现。右尺脉比左尺弱，这也是肾阳不足的指征之一。注意：如果加衣服之后，还是冷的瑟瑟发抖，那必须考虑表证的存在。

老人大便难，好不容易解出来的大便前面是羊粪蛋，后面是软便——一般都是脾胃不足所致，健脾胃、促进胃肠蠕动之后，就不会解羊粪蛋了。值得注意的是，这种患者未必会说自己食欲不好。我们不能因为患者说自己食欲正常，就轻易否定脾胃不足的病机！更何况脉诊发现右关脉不足，脾胃虚弱这一病机的证据是充分的。如果对“老人大便羊粪蛋”这一症状背后的病机理解不透彻，可以直接看最底部的按语。

经前左侧头部重重的、咽喉也不舒服——月经来临之前，人体内的气血会往下走，为生成月经做准备。如果肝气不调、下腹部存在瘀阻，则气血不能顺利下行，气血便会不得不上冲。很多月经前上火的症状，本质都是肝气不通+瘀血的表现：【当归建中汤专题】妇科病调经补血祛瘀良方：田八味曾荣修流派经验总结关于经前症状加重的分析，请参考曾荣修老先生的思路。来月经前会有点莫名想发火——这也是典型的肝气不舒。这与左关脉顶手的情况是符合的。

冬天小腿皮肤干燥如同鱼鳞——天冷之后，体表气血循环就没那么通畅了。皮肤缺乏津血的营养，就会干燥如鱼鳞。瘀血与血虚都可以导致这一现象。我之前特意讲过肌肤甲错的病机：本欲治牛皮癣，竟先把糖尿病治好：补脾胃、祛死血、泻阴火的伟效以上分析供参考。这位患者明显有脉细，血分不足的病机非常明显，故用温润法补血。津血充足之后，脉象就会变宽阔。

处方

三焦并调

北柴胡9，佛手6，紫菀15，当归9，生白芍18，人参9，麦冬9，生白术15（打碎），桂枝9，炙甘草6，茯苓9，桃仁15，丹皮9，秦艽9，地龙9，肉苁蓉15

3剂。吃完感觉还行，就吃满7剂。

解析

这方子是我随手开的，底方为朱进忠三焦通调方与桂枝茯苓丸。进行了不少加减化裁。

不清楚朱进忠三焦方的朋友，请看文末的按语。

老人胃虚导致大便不通，生白术必不可少。如果有肾阳不足的病机，再加肉苁蓉效果更优：（1）小儿吃冰淇淋后大便秘结、阳气受损疲劳嗜睡，真武汤三剂而愈（2）【真武汤专题】产后全身虚肿、怕冷、乏力五剂大效（3）90岁老人大便不通百法不效，真武汤扶阳两剂即痊以上医案都用了真武汤。而本医案中我却没有用辛温的附子，只用了甘温的肉苁蓉，这是结合舌象与脉象综合考虑的。

秦艽、地龙是治疗痔疮的良药，可以有效缓解肛周胀痛不适。

2025.1.20

反馈

三剂吃完大便正常，屁股还剩微微胀痛，准备再吃四剂巩固。

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2025.1.26

反馈

便秘痊愈，小便短赤亦痊愈（之前问诊单上并没有提到过小便短赤的问题）。疲劳乏力消失。

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解析

这么一张偏温性的方子反而解决小便短赤，这让我想到之的尿路感染医案：反复尿路感染一个月、尿道灼热、小腹坠胀：中药一剂速效！

还有一则调理产后体弱的医案，患者也是小便短赤发黄：产后身体极虚弱、腰酸怕冷，归芪建中汤有神效

由此可见，小便短赤也并不是全都为热证。

中医辨证讲究孤证不立，不可以因为某个孤立症候就断定病机。

南极按

一、朱进忠疏通三焦方

朱进忠老先生的书我太爱看了，真是个无敌大宝库，我都快给他翻烂了。

朱进忠有一张很好的方子，可以通调三焦，这里摘录如下：

《中医临证的经验与方法·第一章 症·第一节 内科·咳嗽遗尿》

朱进忠

咳嗽遗尿在《素问》中早有记载。它说：“肾咳不已，则膀胱受之。膀胱咳状，咳而遗溺。”沈金鳌、林佩琴等都主张用茯苓甘草汤。但余屡用未见其效。

通过观察发现本病多见于年老体弱和产后之妇女。除咳嗽遗尿外，往往兼有头晕乏力、胸满心烦、心悸气短、脉弦滑无力等症。而无“咳则腰背相引而痛。甚则咳涎”之肾咳证。

偶读方隅所著《医林绳墨》小便不禁条，云：“妇人咳嗽而溺出者。宜生脉散加归、术、柴、芩。”才始有所悟。

再细读《素问》：“久咳不已。则三焦受之。三焦咳状。咳而腹满。不欲食饮。此皆聚于胃。关于肺。使人多涕唾而面浮肿气逆也。”，“少阳属肾。肾上连肺。故将两脏。三焦者。中渎之府也。水道出焉。属膀胱。是孤之府也”句。才使我茅塞顿开。

乃拟：

柴胡9克，当归9克，白芍9克，麦冬9克，党参9克，五味子9克，半夏9克，陈皮9 克，青皮9克，紫菀9克，黄芩9克。

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作为心肺不足、三焦气滞、郁而化火的方剂。试用于临床常效如桴鼓。

例如：

郑××。女。30 岁。产后两个月来咳嗽遗尿。久用中西药物治疗无效。审其脉证，见其面色皓白、言语无力、心悸气短、胸满心烦、口干，脉虚而弦滑。

综其脉证。诊为心肺不足。三焦气滞。郁而化火。予上方 2 剂症减。6 剂愈。

（后略）

此方我解释一下：

柴胡梳理肝胆经的气机，与黄芩结合为柴芩组合，大能清解三焦之火。当归、白芍滋润肝胆经之津血，令肝木柔润。单靠柴胡疏通不开的。木枯了，没水营养，自然无法伸展，此时纯粹理气有何用？

柴胡、当归、白芍组合，不难想到逍遥散。

人参、麦冬、五味子，这是生脉散。

生脉散配合紫菀、半夏、陈皮、青皮降气化痰的配置，从上焦肺脏入手，降肺金以制约肝木。

柴胡、黄芩、半夏、人参组合，不难想到柴胡汤。

我不止使用此方治疗咳嗽遗尿，还用在许多别的疾病上，例如月经不调、心烦易怒、干眼症、失眠等，我都常用此方加减。

究其原因，此方组方合理，有仲景小柴胡汤、张锡纯升降汤之妙处。可以通调三焦，令一身之气机顺畅。

二、老人羊粪蛋的治法

我最初是在刘国明（笔名：欢乐小猪唛）的《增广补正伤寒杂病论》中得知这一知识点。